Euthanasie, de procedure en de wet voor patiënten

1. 1. Algemene informatie over euthanasie bij mensen met een psychische aandoening. 
   2. Euthanasieprocedure en -praktijk
   3. De wet, de code en de richtlijn, en de praktijk

1. 1. Algemene informatie over euthanasie bij mensen met een psychische aandoening. 
      

In 2002 werd de Wet toetsings Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL), ook wel euthanasiewet genoemd van kracht.

Artsen, die euthanasie verlenen door een dodelijke injectie of het verstrekken van een dodelijk drankje zijn niet strafbaar, als er aan de zes zorgvuldigheidseisen is voldaan. 

De arts moet

1. 1. de overtuiging hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt
   2. de overtuiging hebben gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt
   3. de patiënt hebben voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten
   4. met de patiënt tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was
   5. ten minste één andere, onafhankelijke arts hebben geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de eerste vier zorgvuldigheidseisen
   6. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig hebben uitgevoerd

De wet zegt niets over de oorzaak en aard van het ondraaglijke en uitzichtloze lijden, maar in een uitspraak van de Hoge Raad (het Brongersma-arrest) uit 2002 is bepaald, dat er een medische grondslag moet zijn. Dit kan zowel een lichamelijke als een psychische aandoening zijn.

Wel is de procedure voor mensen met een psychische aandoening wat ingewikkelder. Er moet altijd een psychiater worden geraadpleegd over de wilsbekwaamheid en of er geen redelijke andere opties meer zijn. Dit dus naast de onafhankelijke arts, die de wet voorschrijft. Dit laatste wordt vrijwel altijd gedaan door een SCEN-arts. Dat is een arts, die is aangesloten bij Steun en Consultatie Euthanasie Nederland 

Na het verlenen van de euthanasie meldt de arts dit aan een regionale toetsingscommissie, die beoordeeld of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit is vanaf 2002 in 99,9% het geval. 

De ingewikkeldste zorgvuldigheidseis is meestal de vraag of er nog redelijke behandelopties zijn. Onder redelijk wordt verstaan: 

• • dat er zicht is op verbetering bij adequate behandeling

• • dat de behandeling binnen een overzienbare termijn plaatsvindt

• • èn met een redelijke verhouding tussen de te verwachten resultaten en de belasting van de behandeling voor de patiënt.

In de wet staat dat de arts samen met de patiënt moet beoordelen of er nog een redelijke andere mogelijkheid is. Niet alles hoeft te zijn geprobeerd. Een patiënt mag een (behandel)mogelijkheid weigeren. De arts moet dan beoordelen of die weigering redelijk is.

 Tot 2011 is er slechts sporadisch melding gemaakt van euthanasie vanwege een psychische aandoening. In 2011 zijn er opeens 13 meldingen en daarna stijgt dat elk jaar. In 2012 wordt de Levenseindekliniek opgericht, nu Expertisecentrum Euthanasie. Een onbedoeld effect hiervan is, dat de GGZ patiënten met een psychische aandoening hierheen verwijst en zelf nauwelijks euthanasieverzoeken in behandeling neemt. Vanaf 2014 wordt het overgrote merendeel van euthanasie bij mensen met een psychische aandoening verleend door een arts, die verbonden is aan Expertisecentrum Euthanasie. In 2018 wordt de richtlijn levensbeëindiging op verzoek bij mensen met een psychische stoornis vastgesteld. Deze richtlijn wil dat euthanasieverzoeken in principe door de GGZ zelf worden behandeld. Het laatste hoofdstuk is een implementatieplan om aan te geven hoe de richtlijn ingevoerd moet worden binnen de GGZ. Helaas is daar verder geen toezicht op en is er pas het laatste jaar wat meer aandacht voor binnen de GGZ.

In 2022 werd 115 keer euthanasie verleend aan iemand met een psychische aandoening waarvan 90 door de EE. Er werd 8400 keer euthanasie verleend bij iemand met een lichamelijke aandoening. 

Het aantal verzoeken om euthanasie bij mensen met een psychische aandoening bij EE ligt veel hoger, rond de 800, maar veel mensen trekken zich terug of reageren niet op verzoeken om meer informatie. De wachttijd bij EE kan helaas heel erg lang zijn, vaak meer dan 2,5 jaar. EE werkt er hard aan dit terug te dringen door enerzijds meer consultatie aan te bieden aan de GGZ en anderzijds meer artsen in te schakelen bij het behandelen van euthanasieverzoeken. Ook niet-psychiaters, die dan consultatie van een psychiater kunnen krijgen.  

2. 2. Euthanasieprocedure en -praktijk

Euthanasieverzoek en tweesporenbeleid

Een euthanasieprocedure begint met een verzoek van een patiënt. Dat betekent niet, dat die patiënt op dat moment al vast overtuigd hoeft te zijn. Het is ook mogelijk erover te spreken als de patiënt  dat overweegt.

Alleen een arts kan euthanasie verlenen, maar het verzoek kan ook aan een hulpverlener van een andere beroepsgroep worden gedaan. Die kan het dan bespreken met een arts. Het in behandeling nemen van een verzoek betekent niet, dat de arts het ook zelf zal uitvoeren. Het kan zijn, dat deze hiervoor in een later stadium verwijst naar een andere arts. De wens uiten om over euthanasie te spreken hoeft een behandeling niet in de weg te staan. Kunnen spreken over euthanasie maakt het soms juist mogelijk weer open te staan voor behandeling. Dit wordt wel een tweesporenbeleid genoemd. De eerlijkheid gebiedt te zeggen, dat het lang niet altijd mogelijk is zo’n tweesporenbeleid te volgen. Behandelaars kunnen het gevoel hebben, dat de behandeling dan geen eerlijke kans krijgt. Soms worden patiënten echt voor de keuze gesteld: Of een euthanasietraject óf een behandeltraject. Vaak wordt een euthanasietraject dan niet geboden binnen de eigen instelling en wordt verwezen naar het Expertisecentrum Euthanasie, waar vaak lange wachttijden zijn. Dat kan het erg lastig maken voor de patiënt want in de tussentijd heeft deze nog wel behandeling nodig. Hopelijk komt hierin in de nabije toekomst verbetering. 

Een arts is niet verplicht een euthanasieverzoek in behandeling te nemen, maar de richtlijn beveelt wel aan, dat de arts in dat geval verwijst naar een collega. 

Eerste beoordeling

Als een arts het verzoek wel in behandeling neemt dan zal deze eerst een indruk moeten krijgen of er een mogelijkheid is, dat aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Het verzoek moet vrijwillig zijn en iemand moet wilsbekwaam zijn. Het hebben van een zorgmachtiging betekent niet automatisch dat iemand wilsonbekwaam is. Verder moet er ondraaglijk lijden zijn t.g.v. een psychische aandoening en dat lijden moet uitzichtloos zijn, dus niet te genezen en er moet ook geen andere oplossing zijn dan euthanasie om het lijden wel draaglijk te maken. Dit is vaak de moeilijkste vraag: Is er geen redelijke andere mogelijkheid meer. De arts moet dit sámen met de patiënt beoordelen. Niet alles hoeft te zijn geprobeerd. De patiënt mag ook een behandelmogelijkheid weigeren. De arts beoordeelt dan of die weigering redelijk is. 

Onder redelijk wordt verstaan:

• • zicht op verbetering bij adequate behandeling

• • binnen een overzienbare termijn

• • èn met een redelijke verhouding tussen de te verwachten resultaten en de belasting van de behandeling voor de patiënt

Hoe lang zo’n eerste beoordeling duurt hangt af van allerlei factoren: Hoe zeker is de patiënt, hoeveel behandeling is er al geprobeerd, hoe duidelijk is de diagnose, hoeveel ervaring heeft de arts met euthanasieverzoeken enz.. Het kan soms na twee tot drie gesprekken al behoorlijk duidelijk zijn, maar het kan ook maanden duren. In principe zal ook familie erbij betrokken worden. Familie bepaalt niet of de euthanasie door kan gaan, maar hen erbij betrekken geeft wel informatie en is ook anderszins wenselijk. Ook eventuele andere behandelaars kan gevraagd worden naar hun visie. 

Second opinion

Als de arts – dit kan een psychiater zijn maar ook een andere arts, zoals een huisarts-  denkt, dat er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan dan moet deze een psychiater raadplegen. Deze moet ook beoordelen of de patiënt wilsbekwaam is inzake het verzoek en of er geen redelijke andere mogelijkheden meer zijn. Om daarover een uitspraak te doen zal de psychiater ook moeten beoordelen of hij/zij het met de diagnose eens is. Voor de beoordeling wordt alle door de uitvoerend arts toegestuurde informatie door de psychiater bestudeerd. Daarna heeft de psychiater 1 of 2 gesprekken,  dan geeft hij zijn/ haar oordeel aan de patiënt en laat dat ook schriftelijk weten aan de aanvragend arts.

Dit rapport is ongeveer een jaar geldig.

SCEN-arts en uitvoering

Daarna moet er overlegd worden over de datum en plaats en manier (injectie of drankje) van de euthanasie en wie erbij zullen zijn. 

Vervolgens vindt er nog een beoordeling plaats door een SCEN-arts. Deze kijkt of er aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen is voldaan. Een SCEN-arts is er altijd binnen een week en geeft bijna altijd na een gesprek zijn visie. Dit oordeel is ongeveer 3-4 weken geldig. Daarom is verstandig de SCEN-arts pas te vragen als de datum is vastgesteld. 

Op de dag van de euthanasie komt er, als het middel geïnjecteerd wordt, eerst iemand van het ambulancevervoer, die een infuusnaaldje inbrengt. De arts, die euthanasie verricht is meestal niet meer ervaren om dit zelf te doen. Op het afgesproken tijdstip komt dan de arts, soms samen met de verpleegkundige, als het een team is van het Expertisecentrum Euthanasie. Meestal wordt vrij snel daarna overgegaan tot de euthanasie. 

1. 1. Eerst wordt via het infuusnaaldje een pijnverdovend middel ingespoten, omdat het middel wat daarna gegeven wordt anders pijnlijk kan zijn. 
   2. Na het verdovende middel wordt het middel gegeven waardoor iemand in coma komt en niks meer voelt. De arts controleert of iemand in coma is en geeft dan 
   3. een middel waardoor de spieren verlamd raken. Daardoor stopt de ademhaling. 

Het kan nog minuten duren voor het hart stopt met kloppen. De arts controleert dat door te luisteren met de stethoscoop. Als het hart gestopt is zal hij aangeven, dat iemand is overleden. 

Omdat euthanasie een onnatuurlijk dood is moet hij daarna de schouwarts bellen. Daarmee is van te voren al overleg geweest en deze is er dan ook meestal vrij snel. Deze constateert dat patient is overleden en bekijkt de spuiten en de verslagen. Vervolgens belt de schouwarts de officier van justitie, die het lichaam vrij geeft. De schouwarts geeft dan een verklaring af, die aan de begrafenisondernemer gegeven moet worden. De schouwarts vertrekt hierna. Daarna neemt de uitvoerend arts ook afscheid van de aanwezigen. 

Orgaandonatie

Een bijzondere manier van euthanasie is die waarbij de organen gedoneerd worden. De euthanasie vindt dan plaats in het ziekenhuis. Enkele dagen vooraf wordt iemand daar onderzocht om te bepalen of hij geschikt is als donor. Donatie kan zowel voor organen als voor weefsels. 

Op sommige plaatsen is mogelijk, dat de persoon thuis eerst in slaap gebracht wordt en dan onder narcose per ambulance vervoerd wordt naar het ziekenhuis waar dan de euthanasie wordt verleend. Iemand zelf krijgt daar dan dus niks meer van mee. Naasten kunnen in het ziekenhuis bij de euthanasie aanwezig zijn.

Ook worden soms de hersenen gedoneerd aan het herseninstituut voor onderzoek naar psychische aandoeningen. Dan wordt het lichaam na donatie vervoerd naar Amsterdam.

Bij FAQ staat meer over orgaan- en hersendonatie.

Regionale Toetsingscommissie Euthanasie RTE

De schouwarts stuurt de verslagen door naar de toetsingscommissie euthanasie, die beoordeelt of er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Soms willen ze de arts nog spreken hierover. Een heel enkele keer vindt de commissie dat er niet aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en dan melden ze dat bij de inspectie en de officier van justitie. Die beoordelen dan of ze het voor respectievelijk de tuchtrechter en de rechter brengen. Tot nu toe is er eenmaal een zaak voor de rechter gebracht en die heeft geoordeeld dat het toch zorgvuldig was. Het is iets vaker voor de tuchtrechter gebracht, maar nog steeds vrijwel nooit.

Deze beoordeling achteraf gaat helemaal buiten de nabestaanden van de patiënt om. 

3. 3. De wet, de code en de richtlijn, en de praktijk

De Wet

Sinds 2002 bestaat de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding blijven strafbaar, maar voor artsen is er strafuitsluiting als ze zich aan zes zorgvuldigheidseisen houden. Eén van de eisen is, dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Later is een rechterlijke uitspraak gedaan, dat dat lijden moet voortkomen uit een medische aandoening. Het maakt niet uit of het een lichamelijke of een psychische aandoening is. Een andere eis is, dat de uitvoerend arts altijd advies vraagt van een andere onafhankelijke arts. Meestal is dit een arts die is aangesloten bij SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland), de zogenaamde SCEN-arts.
Lees de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek.

Er is in de wet dus géén verschil tussen euthanasie bij een lichamelijke of een psychische aandoening. 

De Code

Maar de eisen van de wet zijn nader uitgewerkt in de euthanasiecode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Daar wordt wél verschil gemaakt door bij mensen met een psychische aandoening een second opinion door een psychiater te eisen.
Lees De Euthanasiecode.

De Richtlijn

Daarnaast bestaat de Richtlijn levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Die werkt de wet nét weer even anders uit. Het verschil met de euthanasiecode is dat de richtlijn niet vraagt, dat de second-opinion psychiater zich uitspreekt over de wilsbekwaamheid, maar in de praktijk gebeurt dit gelukkig wel altijd, want anders moet daarvoor nog weer een aparte psychiater gevraagd worden.
Verder vereist de richtlijn dat als de uitvoerend arts geen psychiater is dat dan de SCEN-arts ook psychiater is. De richtlijn vereist dus dat een patiënt altijd door twee psychiaters gezien wordt.
Daarnaast zijn de eisen, die gesteld worden aan de deskundigheid van de second opinion psychiater veel uitgebreider omschreven dan in de code.
Lees de Richtlijn levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis.

De praktijk

In de praktijk richten de meeste artsen zich tot de strengste variant, de richtlijn, die dus veel verder gaat dan de wet. Ze doen dit, omdat ze vinden dat je niet zorgvuldig genoeg kunt zijn, of omdat ze bang zijn voor een veroordeling door de tuchtrechter of een oordeel van de toetsingscommissie. Of zoveel mogelijk beoordelingen de algemene zorgvuldigheid ten goede komt is discutabel. Je krijgt misschien een enkele onterechte toekenning minder, maar betaalt daarvoor met meer onterechte afwijzingen. Want een afwijzing eerder in het traject is niet aan een second opinion of een oordeel van de toetsingscommissie onderworpen.

Elke arts kan euthanasie verlenen. Geen enkele arts is hiertoe verplicht. Euthanasie is geen recht van de patiënt. Wel is wenselijk, dat een behandelend arts die zelf geen euthanasie wil verlenen dan verwijst naar een arts die dat wel wil doen. 

Het is moeilijk een arts te vinden, die bereid is euthanasie te verlenen bij mensen met een psychische aandoening. Er zijn helaas lange wachttijden bij het Expertisecentrum Euthanasie. 

Shared decision making, de vierde zorgvuldigheidseis 

Zoals genoemd moet een arts volgens de Wet voldoen aan zes zorgvuldigheidseisen. De ingewikkeldste daarvan is de vierde: 

De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was. 

De Code en de Richtlijn werken dat verder uit. Hierbij wordt een grote nadruk gelegd op het sámen met de patiënt beslissen: 

De arts onderzoekt en bespreekt met de patiënt welke behandelingen nog beschikbaar zijn en wat de kans van slagen is. Hij weegt in overleg met de patiënt de redelijkheid van de behandeling: de verhouding tussen de kans op de te verwachten verbetering en belasting voor de patiënt. Hij weegt in overleg met de patiënt de overzienbaarheid van de termijn waarop de behandeling effect kan hebben. Wanneer de patiënt een behandeling weigert, onderzoekt hij samen met de patiënt de redelijkheid hiervan.

Het gaat bij de vierde zorgvuldigheidseis dus om een overtuiging van de arts en de patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Dus zelfs al zijn er nog redelijke opties dan nog mag een patiënt dat weigeren als dat redelijk is. Bij euthanasie bij een lichamelijke aandoening is dit misschien werkelijkheid, maar bij mensen met een psychische aandoening is in de praktijk dit shared decision making nog amper gerealiseerd. Patiënten hebben vaak niets te zeggen en doen behandelingen waar zij geen vertrouwen in hebben, alleen om verder te komen in hun euthanasietraject.