Contact

Home > Contact

Stichting KEA

Kenniscentrum
Euthanasie bij psychische
aandoeningen

G.N. Schutterlaan 20
9797 PC Thesinge

info@stichtingkea.nl

Direct contact?

Vul het formulier in.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)
Nieuwsbrief

Nieuwsbrief ontvangen?

Wil je graag op de hoogte blijven van onze activiteiten? Meld je aan voor onze nieuwsbrief.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens hulpvrager

Naam*
DD dash MM dash JJJJ
Naam contactpersoon
Wat zijn de klachten die tot je euthanasieverzoek leiden ?
Aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie?
Bijv. wachtend na aanmelding, afgewezen, wachtend op spreekuur, op wachtlijst voor soma plus team of op wachtlijst team met psychiater, al team toegewezen?
Vertel ons waar we je mee kunnen helpen.
Is er nog iets wat we moeten weten?

Akkoord

Nieuwsbrief